................................................................                                        			Kraków, dn. ...................
Nazwisko i imię
...............................................................
Adres lokalu
...............................................................
Nr PESEL
...............................................................
Tel

Zarząd Budynków Komunalnych w Krakowie

ul. Bolesława Czerwieńskiego 16, 31-319 Kraków

Proszę o wydanie zaświadczenia o niezaleganiu z opłatami za lokal mieszkalny jw. na dzień ....................................................................................................................……………………..........

........................................
	podpis