.................................... dnia ................ 2023 r.
......................................................................			Miejscowość
	Nazwa podmiotu

......................................................................
	Adres 

......................................................................
	Adres

OŚWIADCZENIE

Niniejszym oświadczam, że roczna wysokość naliczonej opłaty za 2022 rok z tytułu każdego z rodzajów korzystania ze środowiska spośród wymienionych w art. 273 ust.
1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 roku Prawo ochrony środowiska, nie przekracza 100 zł.
W związku z powyższym nie podlegam obowiązkowi przedkładania wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz ponoszenia opłat.
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności 
od 6 miesięcy do lat 8.

................................................
(podpis osoby uprawnionej do
reprezentowania podmiotu)