.................................... dnia ................ 2023 r.
......................................................................			Miejscowość
	Nazwa podmiotu

......................................................................
	Adres 

......................................................................
	Adres 

								

OŚWIADCZENIE

Niniejszym oświadczam, że reprezentowany przeze mnie podmiot w 2022 roku nie korzystał ze środowiska w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 roku Prawo ochrony środowiska.
W związku z powyższym nie podlegam obowiązkowi przedkładania wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz ponoszenia opłat.
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności 
od 6 miesięcy do lat 8.

................................................
(podpis osoby uprawnionej do
reprezentowania podmiotu)