.................................... dnia ................ 20... r.
......................................................................			Miejscowość
	Nazwa podmiotu

......................................................................
	Adres 

......................................................................
	Adres 

..........................................................
	REGON

………………………………………
             (Dzień-miesiąc-rok)
Data rozpoczęcia działalności gospodarczej 			Urząd Marszałkowski								 	Województwa Małopolskiego
Departament Środowiska
ul. Racławicka 56
30-017 Kraków

OŚWIADCZENIE 

Niniejszym oświadczam, że roczna wysokość naliczonej opłaty za 2016, 2017, 2018, 2019 i 2020 rok z tytułu każdego z rodzajów korzystania ze środowiska spośród wymienionych w art. 273 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 roku Prawo ochrony środowiska, nie przekracza 100 zł.
W związku z powyższym nie podlegam obowiązkowi przedkładania wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz ponoszenia opłat.
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności 
od 6 miesięcy do lat 8.

................................................
(podpis osoby uprawnionej do
reprezentowania podmiotu)