.................................... dnia ................ 20... r.
......................................................................			Miejscowość
	Nazwa podmiotu

......................................................................
	Adres 

......................................................................
	Adres 

..........................................................
	REGON

………………………………………
             (Dzień-miesiąc-rok)
Data rozpoczęcia działalności gospodarczej			Urząd Marszałkowski								 	Województwa Małopolskiego
Departament Środowiska
ul. Racławicka 56
30-017 Kraków

OŚWIADCZENIE

Niniejszym oświadczam, że reprezentowany przeze mnie podmiot w okresie 
od 2015 roku do końca 2020 roku włącznie nie korzystał ze środowiska 
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 roku Prawo ochrony środowiska.
W związku z powyższym nie podlegam obowiązkowi przedkładania wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz ponoszenia opłat.
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności 
od 6 miesięcy do lat 8.

................................................
(podpis osoby uprawnionej do
reprezentowania podmiotu)