Załącznik nr 1
Prezydent Miasta Krakowa	
Urząd Miasta Krakowa	
Krakowskie Centrum Świadczeń	
ul. Stachowicza 18
30-103 Kraków	
www.sprawyspoleczne.krakow.pl	

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA DOBRY START
ROK SZKOLNY 2020/2021

Część I

1.	Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia dobry start, zwanej dalej „wnioskodawcą”

Imię	Nazwisko	
		
Numer PESEL*)	Stan cywilny	Obywatelstwo	
Miejsce zamieszkania
Miejscowość	Kod pocztowy	
Ulica	Numer domu	Numer mieszkania	
Numer telefonu 
(Podanie numeru nie jest obowiązkowe, ale ułatwi kontakt w sprawie wniosku)	Adres poczty elektronicznej - e-mail 
(Podanie adresu e-mail ułatwi kontakt w sprawie wniosku i jest obowiązkowe gdy składasz wniosek drogą elektroniczną. Na adres e-mail zostanie przesłana również informacja o przyznaniu świadczenia)	
					
*)    W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2. USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA DOBRY START

Składam wniosek o świadczenie dobry start na następujące dzieci:
(Jeżeli liczba dzieci, na które ustala się prawo do świadczenia dobry start jest większa, należy dodatkowo wypełnić i dołączyć do niniejszego formularza załącznik nr 2)

DANE DZIECKA - 1	
1.	Imię

		Nazwisko		Płeć	
Numer PESEL (1)	Stan cywilny	Obywatelstwo	Data urodzenia (dd-mm-rrrr)	
								
Czy dziecko posiada orzeczenie o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego albo potrzebie zajęć rewalidacyjno – wychowawczych? (2)	
□  Tak
□  Nie	
1)    W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2)    Dotyczy dziecka w wieku od 20. do ukończenia 24 r. życia, a także w przypadku ukończenia 24 r. życia po rozpoczęciu roku szkolnego w szkole w danym roku kalendarzowym	

OŚWIADCZAM, ŻE DZIECKO W ROKU SZKOLNYM 2020/2021	
□ będzie uczęszczało/uczęszcza do szkoły (1)	
□ nie będzie uczęszczało/nie uczęszcza do szkoły (1)	
(1) Świadczenie przysługuje z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego w następujących szkołach: szkoła podstawowa, szkoła ponadpodstawowa, klasy dotychczasowej szkoły ponadgimnazjalnej prowadzone w szkole ponadpodstawowej, szkoła artystyczna, w której jest realizowany obowiązek szkolny lub nauki, a także młodzieżowy ośrodek socjoterapii, specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy, ośrodek rewalidacyjno-wychowawczy.	

WYPEŁNIJ PONIŻSZE OŚWIADCZENIE (OŚWIADCZENIE DOTYCZY TYLKO DZIECI W WIEKU OD 6 DO 9 LAT)	
Oświadczenie wymagane ponieważ świadczenie dobry start nie przysługuje na dziecko uczęszczające do przedszkola, w tym realizujące roczne przygotowanie przedszkolne („tzw. zerówka”) w szkole podstawowej, a także w przedszkolu lub w innej formie wychowania przedszkolnego.	
	
OŚWIADCZAM, ŻE DZIECKO W ROKU SZKOLNYM 2020/2021:	
□ nie będzie uczęszczało/nie uczęszcza do przedszkola ani tzw. zerówki	
□ będzie uczęszczało/uczęszcza do przedszkola albo tzw. zerówki	

WPISZ RODZAJ SZKOŁY (NP. SZKOŁA PODSTAWOWA, LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCE, ITP.), DO KTÓREJ BĘDZIE UCZĘSZCZAŁO/UCZĘSZCZA DZIECKO-1	

………………………………………………………………………………………………………………………………….........	

DANE ADRESOWE SZKOŁY, DO KTÓREJ BĘDZIE UCZĘSZCZAŁO/UCZĘSZCZA DZIECKO-1	
Gmina/dzielnica	Kod pocztowy	Miejscowość	
			
Ulica	Numer domu	Numer lokalu	
			
Zagraniczny kod pocztowy*	Nazwa państwa* 	
		
*) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny niż polski	

DANE DZIECKA - 2	
1.	Imię

		Nazwisko		Płeć	
Numer PESEL (1)	Stan cywilny	Obywatelstwo	Data urodzenia (dd-mm-rrrr)	
								
Czy dziecko posiada orzeczenie o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego albo potrzebie zajęć rewalidacyjno – wychowawczych? (2)	
□  Tak
□  Nie	
1)    W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2)    Dotyczy dziecka w wieku od 20. do ukończenia 24 r. życia, a także w przypadku ukończenia 24 r. życia po rozpoczęciu roku szkolnego w szkole w danym roku kalendarzowym	

OŚWIADCZAM, ŻE DZIECKO W ROKU SZKOLNYM 2020/2021	
□ będzie uczęszczało/uczęszcza do szkoły (1)	
□ nie będzie uczęszczało/nie uczęszcza do szkoły (1)	
(1) Świadczenie przysługuje z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego w następujących szkołach: szkoła podstawowa, szkoła ponadpodstawowa, klasy dotychczasowej szkoły ponadgimnazjalnej prowadzone w szkole ponadpodstawowej, szkoła artystyczna, w której jest realizowany obowiązek szkolny lub nauki, a także młodzieżowy ośrodek socjoterapii, specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy, ośrodek rewalidacyjno-wychowawczy.	

WYPEŁNIJ PONIŻSZE OŚWIADCZENIE (OŚWIADCZENIE DOTYCZY TYLKO DZIECI W WIEKU OD 6 DO 9 LAT)	
Oświadczenie wymagane ponieważ świadczenie dobry start nie przysługuje na dziecko uczęszczające do przedszkola, w tym realizujące roczne przygotowanie przedszkolne („tzw. zerówka”) w szkole podstawowej, a także w przedszkolu lub w innej formie wychowania przedszkolnego.	
	
OŚWIADCZAM, ŻE DZIECKO W ROKU SZKOLNYM 2020/2021:	
□ nie będzie uczęszczało/nie uczęszcza do przedszkola ani tzw. zerówki	
□ będzie uczęszczało/uczęszcza do przedszkola albo tzw. zerówki	

WPISZ RODZAJ SZKOŁY (NP. SZKOŁA PODSTAWOWA, LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCE, ITP.), DO KTÓREJ BĘDZIE UCZĘSZCZAŁO/UCZĘSZCZA DZIECKO-2	

………………………………………………………………………………………………………………………………….........	

DANE ADRESOWE SZKOŁY, DO KTÓREJ BĘDZIE UCZĘSZCZAŁO/UCZĘSZCZA DZIECKO-2	
Gmina/dzielnica	Kod pocztowy	Miejscowość	
			
Ulica	Numer domu	Numer lokalu	
			
Zagraniczny kod pocztowy*	Nazwa państwa* 	
		
*) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny niż polski	

DANE DZIECKA - 3	
1.	Imię

		Nazwisko		Płeć	
Numer PESEL (1)	Stan cywilny	Obywatelstwo	Data urodzenia (dd-mm-rrrr)	
								
Czy dziecko posiada orzeczenie o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego albo potrzebie zajęć rewalidacyjno – wychowawczych? (2)	
□  Tak
□  Nie	
1)    W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2)    Dotyczy dziecka w wieku od 20. do ukończenia 24 r. życia, a także w przypadku ukończenia 24 r. życia po rozpoczęciu roku szkolnego w szkole w danym roku kalendarzowym	

OŚWIADCZAM, ŻE DZIECKO W ROKU SZKOLNYM 2020/2021	
□ będzie uczęszczało/uczęszcza do szkoły (1)	
□ nie będzie uczęszczało/nie uczęszcza do szkoły (1)	
(1) Świadczenie przysługuje z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego w następujących szkołach: szkoła podstawowa, szkoła ponadpodstawowa, klasy dotychczasowej szkoły ponadgimnazjalnej prowadzone w szkole ponadpodstawowej, szkoła artystyczna, w której jest realizowany obowiązek szkolny lub nauki, a także młodzieżowy ośrodek socjoterapii, specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy, ośrodek rewalidacyjno-wychowawczy.	

WYPEŁNIJ PONIŻSZE OŚWIADCZENIE (OŚWIADCZENIE DOTYCZY TYLKO DZIECI W WIEKU OD 6 DO 9 LAT)	
Oświadczenie wymagane ponieważ świadczenie dobry start nie przysługuje na dziecko uczęszczające do przedszkola, w tym realizujące roczne przygotowanie przedszkolne („tzw. zerówka”) w szkole podstawowej, a także w przedszkolu lub w innej formie wychowania przedszkolnego.	
	
OŚWIADCZAM, ŻE DZIECKO W ROKU SZKOLNYM 2020/2021:	
□ nie będzie uczęszczało/nie uczęszcza do przedszkola ani tzw. zerówki	
□ będzie uczęszczało/uczęszcza do przedszkola albo tzw. zerówki	

WPISZ RODZAJ SZKOŁY (NP. SZKOŁA PODSTAWOWA, LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCE, ITP.), DO KTÓREJ BĘDZIE UCZĘSZCZAŁO/UCZĘSZCZA DZIECKO-3	

………………………………………………………………………………………………………………………………….........	

DANE ADRESOWE SZKOŁY, DO KTÓREJ BĘDZIE UCZĘSZCZAŁO/UCZĘSZCZA DZIECKO-3	
Gmina/dzielnica	Kod pocztowy	Miejscowość	
			
Ulica	Numer domu	Numer lokalu	
			
Zagraniczny kod pocztowy*	Nazwa państwa* 	
		
*) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny niż polski	

W związku z ubieganiem się o świadczenie dobry start na więcej niż 3 dzieci: 	

…………………………	
dzieci (podać liczbę)	
□ tak  □ nie			
do wniosku dołączam załącznik nr 2 obejmujący			

Część II Pouczenia i oświadczenia

POUCZENIE

1. Na podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 maja 2018 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji rządowego programu „Dobry start”, (Dz. U. z dnia 1 czerwca 2018 r., poz. 1061) zwanego dalej „rozporządzeniem” oraz Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 lipca 2019 t. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowych warunków realizacji rządowego programu „Dobry start” (Dz. U. z dnia 18 lipca 2019 r., poz. 1343), świadczenie dobry start przysługuje: rodzicom, opiekunom faktycznym, opiekunom prawnym, rodzinom zastępczym, osobom prowadzącym rodzinne domy dziecka, dyrektorom placówek opiekuńczo-wychowawczych, dyrektorom regionalnych placówek opiekuńczo-terapeutycznych* - raz w roku na dziecko oraz osobom uczącym się** - raz w roku.
2. Świadczenie dobry start przysługuje wyżej wymienionym osobom w związku z rozpoczęciem roku szkolnego, w wysokości 300 zł.
3. Świadczenie dobry start przysługuje do ukończenia:
1)	przez dziecko lub osobę uczącą się 20. roku życia;
2)	przez dziecko lub osobę uczącą się 24. roku życia w przypadku dzieci lub osób uczących się legitymujących się orzeczeniem o
niepełnosprawności.
	Świadczenie dobry start przysługuje także w przypadku:
1)	ukończenia 20. roku życia przez dziecko lub osobę uczącą się przed rozpoczęciem roku szkolnego w roku kalendarzowym, w którym dziecko lub osoba ucząca się kończy 20. rok życia;
2)	ukończenia 24. roku życia przez dziecko lub osobę uczącą się przed rozpoczęciem roku szkolnego w roku kalendarzowym, w którym dziecko lub osoba ucząca się kończy 24. rok życia - w przypadku dzieci lub osób uczących się legitymujących się orzeczeniem o niepełnosprawności.
W przypadku dziecka biorącego udział w zajęciach rewalidacyjno-wychowawczych, świadczenie dobry start przysługuje nie wcześniej niż od roku kalendarzowego, w którym dziecko kończy 7. rok życia.
4. Świadczenie dobry start przysługuje:
1)	obywatelom polskim,
2)	cudzoziemcom:
a)	obywatelom Unii Europejskiej, Europejskiego Obszaru Gospodarczego albo Szwajcarii,
b)	jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską dwustronnych umów międzynarodowych o zabezpieczeniu społecznym,
c)	przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
d)	posiadającym kartę pobytu z adnotacją „dostęp do rynku pracy”, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, z wyłączeniem obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa członkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli państw trzecich przyjętych w celu podjęcia studiów lub pracy sezonowej oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy,
e)	przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie:
- zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 139a ust. 1 lub 139o ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, lub
- dokumentu pobytowego, o którym mowa w art. 1 ust. 2 lit. a rozporządzenia Rady (WE) nr 1030/2002 z dnia 13 czerwca 2002 r. ustanawiającego jednolity wzór dokumentów pobytowych dla obywateli państw trzecich z adnotacją „ICT”, wydanego przez inne państwo członkowskie Unii Europejskiej, i gdy celem ich pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest wykonywanie pracy w charakterze pracownika kadry kierowniczej, specjalisty lub pracownika odbywającego staż w ramach przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa, o którym mowa w art. 3 pkt 13b ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach przez okres nieprzekraczający 90 dni w okresie 180 dni
- jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, z wyłączeniem cudzoziemców, którym zezwolono na pobyt i pracę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres nieprzekraczający dziewięciu miesięcy, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.
5. W przypadku gdy dziecko, zgodnie z orzeczeniem sądu, jest pod opieką naprzemienną obydwojga rodziców rozwiedzionych, żyjących w separacji lub żyjących w rozłączeniu sprawowaną w porównywalnych i powtarzających się okresach, kwotę świadczenia dobry start ustala się każdemu z rodziców w wysokości połowy kwoty przysługującego świadczenia dobry start.
6. Świadczenie dobry start nie przysługuje:
1)	jeżeli dziecko lub osoba ucząca się zostały umieszczone w domu pomocy społecznej, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie;
2)	na dziecko z tytułu rozpoczęcia rocznego przygotowania przedszkolnego.
Niepoinformowanie gminnego organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczenia dobry start o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.
Osoba, która pobrała nienależnie świadczenie dobry start, jest obowiązana do jego zwrotu.
1. Za nienależnie pobrane świadczenie dobry start uważa się:
1)	świadczenie dobry start wypłacone na podstawie fałszywych oświadczeń lub dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd przez osobę pobierającą to świadczenie;
2)	świadczenie dobry start wypłacone mimo braku prawa do tego świadczenia;
3)	świadczenie dobry start wypłacone osobie innej niż osoba uprawniona do tego świadczenia, z przyczyn niezależnych od organu, który przyznał to świadczenie.
2. Od kwot nienależnie pobranego świadczenia dobry start naliczane są odsetki ustawowe za opóźnienie.

OŚWIADCZENIE

Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do świadczenia dobry start:
Oświadczam, że:
- powyższe dane są prawdziwe,
- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczenia dobry start,
- dziecko/osoba ucząca się, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. w domu pomocy społecznej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,
- na dziecko/osobę uczącą się którego wniosek dotyczy, nie został złożony wniosek w innej instytucji.
Zgodnie z § 3 rozporządzenia ilekroć jest mowa o:
1)	dziecku - oznacza to uczące się w szkole: dziecko własne, dziecko znajdujące się pod opieką opiekuna faktycznego, dziecko znajdujące się pod opieką prawną, lub dziecko, które zostało umieszczone w pieczy zastępczej oraz osobę, o której mowa w art. 37 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, zwanej dalej „ustawą”;
2)	opiekunie faktycznym - oznacza to osobę faktycznie opiekującą się dzieckiem, jeżeli wystąpiła z wnioskiem do sądu opiekuńczego o jego przysposobienie;
3)	osobie uczącej się - oznacza to osobę pełnoletnią uczącą się, niepozostającą na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony oraz osobę usamodzielnianą, o której mowa w ustawie;
4)	niepełnosprawności - oznacza to:
a)	potrzebę kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 127 ust. 10 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe albo potrzebę kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 312 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. przepisy wprowadzające ustawę Prawo oświatowe,
b)	potrzebę zajęć rewalidacyjno-wychowawczych organizowanych zgodnie z przepisami o ochronie zdrowia psychicznego, o których mowa w art. 127 ust. 10 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe lub potrzebę zajęć rewalidacyjno-wychowawczych, o których mowa w art. 312 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Przepisy wprowadzające ustawę Prawo oświatowe,
c)	umiarkowany stopień niepełnosprawności, przez który rozumie się:
- niepełnosprawność w umiarkowanym stopniu w rozumieniu przepisów o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych;
- całkowitą niezdolność do pracy orzeczoną na podstawie przepisów o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych,
- posiadanie orzeczenia o zaliczeniu do II grupy inwalidów, 
d)	znaczny stopnień niepełnosprawności, przez który rozumie się:
- niepełnosprawność w stopniu znacznym w rozumieniu przepisów o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych,
- całkowitą niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji orzeczoną na podstawie przepisów o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych,
- stałą albo długotrwałą niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym i do samodzielnej egzystencji albo trwałą lub okresową całkowitą niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym i do samodzielnej egzystencji, orzeczoną na podstawie przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników w celu uzyskania świadczeń określonych w tych przepisach,
- posiadanie orzeczenia o zaliczeniu do I grupy inwalidów,
- niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeczoną na podstawie przepisów o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych lub przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników;
5)	szkole - oznacza to szkołę podstawową, szkołę ponadpodstawową, klasy dotychczasowej szkoły ponadgimnazjalnej prowadzone w szkole ponadpodstawowej, szkołę artystyczną, w której jest realizowany obowiązek szkolny lub nauki, 
a także młodzieżowy ośrodek socjoterapii, specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy, ośrodek rewalidacyjno-wychowawczy;
* UWAGA: Rodziny zastępcze, osoby prowadzące rodzinne domy dziecka, dyrektorzy placówek opiekuńczo-wychowawczych, dyrektorzy regionalnych placówek opiekuńczo-terapeutycznych, osoby uczące się będące osobami usamodzielnianymi w rozumieniu ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, wniosek składają bezpośrednio u starosty właściwego ze względu na zamieszkanie osoby ubiegającej się o świadczenie dobry start na dziecko umieszczone w rodzinnej pieczy zastępczej, miejsce zamieszkania osoby uczącej się będącej osobą usamodzielnianą w rozumieniu ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej ubiegającej się o świadczenie dobry start, siedziby placówki opiekuńczo-wychowawczej lub regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej w przypadku dziecka umieszczonego w instytucjonalnej pieczy zastępczej.
** UWAGA: Osoby uczące się nie będące osobami usamodzielnianymi w rozumieniu ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, opiekunowie faktyczni i opiekunowie prawni składają wniosek bezpośrednio w organie właściwym, którym jest wójt, burmistrz lub prezydent miasta, właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby ubiegającej się o świadczenie dobry start.
Przyznanie świadczenia dobry start nie wymaga wydania decyzji. Odmowa przyznania świadczenia dobry start oraz rozstrzygnięcie w sprawie nienależnie pobranego świadczenia dobry start wymagają wydania decyzji.
Organ właściwy przesyła wnioskodawcy informację o przyznaniu świadczenia dobry start na wskazany przez niego adres poczty elektronicznej - o ile wnioskodawca wskazał adres poczty elektronicznej we wniosku. W przypadku, gdy wnioskodawca nie wskazał adresu poczty elektronicznej organ właściwy odbierając wniosek od wnioskodawcy informuje go o możliwości odebrania od tego organu informacji o przyznaniu świadczenia dobry start.

Wypłata świadczenia dobry start na następujący nr rachunku bankowego/w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej:

																																

Do wniosku dołączam następujące dokumenty (oświadczenia są także dokumentami):
1) ................................................................................................................................................................................
2) ................................................................................................................................................................................
3) ................................................................................................................................................................................
4) ................................................................................................................................................................................

INFORMACJA ADMINISTRATORA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
Drogi Kliencie, zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 unijnego ogólnego rozporządzenia o ochronie danych informujemy, że administratorem, czyli podmiotem decydującym o tym, jak będą wykorzystywane Twoje dane osobowe, jest Prezydent Miasta Krakowa z siedzibą Pl. Wszystkich Świętych 3-4, 31-004 Kraków. Z administratorem możesz się skontaktować listownie (adres jw.) lub drogą elektroniczną – adres e-mail: so.umk@um.krakow.pl. 
Twoje dane osobowe będą przetwarzane przez nas w celu obsługi i wypłaty świadczenia „Dobry start”.
Informujemy, że:
1. Masz prawo do żądania od administratora dostępu do Twoich danych osobowych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania.
2. Twoje dane osobowe będą przetwarzane do czasu załatwienia sprawy, dla potrzeb której zostały zebrane, a następnie będą przechowywane u nas przez co najmniej 10 lat, po czym mogą ulec zniszczeniu lub zostaną przekazane do Archiwum Narodowego w Krakowie.
3. Masz prawo do wniesienia skargi w związku z przetwarzaniem przez nas Twoich danych do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
4. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym i ma charakter obowiązkowy.
5. Konsekwencją niepodania danych jest brak możliwości rozpatrzenia wniosku.
6. Podstawę prawną przetwarzania Twoich danych stanowi przepis prawa: rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 maja 2018 r.  w sprawie szczegółowych warunków realizacji rządowego programu „Dobry start”.
Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych:
adres e-mail: iod@um.krakow.pl

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………………………………………………………………………………………………………
(miejscowość, data i podpis wnioskodawcy)