ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU
O USTALENIE PRAWA
DO ŚWIADCZENIA DOBRY START

1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania świadczenia dobry start z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego umieszczonymi 
w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku.
2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.
3. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL.
4. Pola wyboru zaznaczaj V lub X .

Część I
1.	Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia dobry start, zwanej dalej „wnioskodawcą”

Imię	Nazwisko	
		
Numer PESEL*)	Stan cywilny	Obywatelstwo	
Miejsce zamieszkania
Miejscowość	Kod pocztowy	
Ulica	Numer domu	Numer mieszkania	
Numer telefonu 
(Podanie numeru nie jest obowiązkowe, ale ułatwi kontakt w sprawie wniosku)	Adres poczty elektronicznej - e-mail 
(Podanie adresu e-mail ułatwi kontakt w sprawie wniosku i jest obowiązkowe gdy składasz wniosek drogą elektroniczną. Na adres e-mail zostanie przesłana również informacja o przyznaniu świadczenia)	
					
*)    W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2. USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA DOBRY START

Składam wniosek o świadczenie dobry start na następujące dzieci:
(Wypełnić tylko w przypadku, gdy liczba dzieci, na które ustala się prawo do świadczenia dobry start jest większa niż liczba pozycji na wniosku część I, punkt 2)
DANE DZIECKA - 1	
1.	Imię

		Nazwisko		Płeć	
Numer PESEL (1)	Stan cywilny	Obywatelstwo	Data urodzenia (dd-mm-rrrr)	
								
Czy dziecko posiada orzeczenie o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego albo potrzebie zajęć rewalidacyjno – wychowawczych? (2)	
□  Tak
□  Nie	
1)    W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2)    Dotyczy dziecka w wieku od 20. do ukończenia 24 r. życia, a także w przypadku ukończenia 24 r. życia po rozpoczęciu roku szkolnego w szkole w danym roku kalendarzowym	

OŚWIADCZAM, ŻE DZIECKO W ROKU SZKOLNYM 2020/2021	
□ będzie uczęszczało/uczęszcza do szkoły (1)	
□ nie będzie uczęszczało/nie uczęszcza do szkoły (1)	
(1) Świadczenie przysługuje z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego w następujących szkołach: szkoła podstawowa, szkoła ponadpodstawowa, klasy dotychczasowej szkoły ponadgimnazjalnej prowadzone w szkole ponadpodstawowej, szkoła artystyczna, w której jest realizowany obowiązek szkolny lub nauki, a także młodzieżowy ośrodek socjoterapii, specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy, ośrodek rewalidacyjno-wychowawczy.	

WYPEŁNIJ PONIŻSZE OŚWIADCZENIE (OŚWIADCZENIE DOTYCZY TYLKO DZIECI W WIEKU OD 6 DO 9 LAT)	
Oświadczenie wymagane ponieważ świadczenie dobry start nie przysługuje na dziecko uczęszczające do przedszkola, w tym realizujące roczne przygotowanie przedszkolne („tzw. zerówka”) w szkole podstawowej, a także w przedszkolu lub w innej formie wychowania przedszkolnego.	
	
OŚWIADCZAM, ŻE DZIECKO W ROKU SZKOLNYM 2020/2021:	
□ nie będzie uczęszczało/nie uczęszcza do przedszkola ani tzw. zerówki	
□ będzie uczęszczało/uczęszcza do przedszkola albo tzw. zerówki	

WPISZ RODZAJ SZKOŁY (NP. SZKOŁA PODSTAWOWA, LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCE, ITP.), DO KTÓREJ BĘDZIE UCZĘSZCZAŁO/UCZĘSZCZA DZIECKO-1	

………………………………………………………………………………………………………………………………….........	

DANE ADRESOWE SZKOŁY, DO KTÓREJ BĘDZIE UCZĘSZCZAŁO/UCZĘSZCZA DZIECKO-1	
Gmina/dzielnica	Kod pocztowy	Miejscowość	
			
Ulica	Numer domu	Numer lokalu	
			
Zagraniczny kod pocztowy*	Nazwa państwa* 	
		
*) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny niż polski	

DANE DZIECKA - 2	
1.	Imię

		Nazwisko		Płeć	
Numer PESEL (1)	Stan cywilny	Obywatelstwo	Data urodzenia (dd-mm-rrrr)	
								
Czy dziecko posiada orzeczenie o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego albo potrzebie zajęć rewalidacyjno – wychowawczych? (2)	
□  Tak
□  Nie	
1)    W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2)    Dotyczy dziecka w wieku od 20. do ukończenia 24 r. życia, a także w przypadku ukończenia 24 r. życia po rozpoczęciu roku szkolnego w szkole w danym roku kalendarzowym	

OŚWIADCZAM, ŻE DZIECKO W ROKU SZKOLNYM 2020/2021	
□ będzie uczęszczało/uczęszcza do szkoły (1)	
□ nie będzie uczęszczało/nie uczęszcza do szkoły (1)	
(1) Świadczenie przysługuje z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego w następujących szkołach: szkoła podstawowa, szkoła ponadpodstawowa, klasy dotychczasowej szkoły ponadgimnazjalnej prowadzone w szkole ponadpodstawowej, szkoła artystyczna, w której jest realizowany obowiązek szkolny lub nauki, a także młodzieżowy ośrodek socjoterapii, specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy, ośrodek rewalidacyjno-wychowawczy.	

WYPEŁNIJ PONIŻSZE OŚWIADCZENIE (OŚWIADCZENIE DOTYCZY TYLKO DZIECI W WIEKU OD 6 DO 9 LAT)	
Oświadczenie wymagane ponieważ świadczenie dobry start nie przysługuje na dziecko uczęszczające do przedszkola, w tym realizujące roczne przygotowanie przedszkolne („tzw. zerówka”) w szkole podstawowej, a także w przedszkolu lub w innej formie wychowania przedszkolnego.	
	
OŚWIADCZAM, ŻE DZIECKO W ROKU SZKOLNYM 2020/2021:	
□ nie będzie uczęszczało/nie uczęszcza do przedszkola ani tzw. zerówki	
□ będzie uczęszczało/uczęszcza do przedszkola albo tzw. zerówki	

WPISZ RODZAJ SZKOŁY (NP. SZKOŁA PODSTAWOWA, LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCE, ITP.), DO KTÓREJ BĘDZIE UCZĘSZCZAŁO/UCZĘSZCZA DZIECKO-1	

………………………………………………………………………………………………………………………………….........	

DANE ADRESOWE SZKOŁY, DO KTÓREJ BĘDZIE UCZĘSZCZAŁO/UCZĘSZCZA DZIECKO-2	
Gmina/dzielnica	Kod pocztowy	Miejscowość	
			
Ulica	Numer domu	Numer lokalu	
			
Zagraniczny kod pocztowy*	Nazwa państwa* 	
		
*) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny niż polski	

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………………………………………………………………………………………………………
(miejscowość, data i podpis wnioskodawcy)