{"text_format":"2","workbook":"xls","n_sheets":2,"sheets":["Arkusz1","Arkusz2"],"not_rendered":{"charts":0,"images":0,"macros":0,"external_links":0,"defined_names":0,"comments":0,"pivot_tables":0},"unopened":[],"bounds":{"document_bytes":16777216,"sheet_cells":100000,"run_cost":"one","rows_first":2000,"rows_last":500,"rows_between":2000,"halvings":0,"cell_chars":16384,"cell_head_chars":4096},"cells_cut":0,"cells_raw":0,"read":"whole","date_system":"1900","formulas":"cached_only"}

{"sheet":"Arkusz1","index":0,"n_rows":215,"n_cols":9,"rows_kept":215,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[161,8,162,9],[0,0,0,9],[48,7,48,8],[109,1,109,3],[109,5,109,6],[109,7,109,8],[159,8,160,9]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["OŚWIADCZENIE  WYKONAWCY DLA CELÓW PODATKOWYCH (US) ORAZ UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO I ZDROWOTNEGO (ZUS)"]
[]
["Dotyczy umowy nr:                                                                             z dnia:"]
["za okres od dnia:             09.05.2020                                         do dnia:",{"$nulls":6},"25.05.2020"]
[]
["ZAWARTEJ W WYDZIALE/BIURZE/KANCELARII   ORGANIZACJI I NADZORU"]
[]
["A. DANE IDENTYFIKACYJNE WYKONAWCY"]
["A. 1 DANE IDENTYFIKACYJNE WYKONAWCY"]
[]
[null,"1. PESEL",null,null,null,"2. NIP ( osoby prowadzące działalność gospodarczą,cudzoziemcy  )"]
[null,"3. Nazwisko",null,null,null,"4. Imię"]
[null,"5. Data urodzenia",null,null,null,"6. Miejsce urodzenia"]
[null,"7. Urząd Skarbowy (właściwy wg. miejsca zamieszkania)",{"$nulls":5},"8. Oddział NFZ"]
[null,"9. Nazwa banku i numer rachunku:"]
[]
["A. 2 ADRES ZAMIESZKANIA"]
[]
[null,"1. Kraj",null,"2. Województwo",null,null,null,"3. Powiat"]
[null,"4. Gmina",null,"5. Ulica",null,null,null,"6. Nr domu","7. Nr lokalu"]
[null,"8. Miejscowość",null,null,null,"9. Kod pocztowy",null,"10. Poczta"]
[]
["A. 3 ADRES DO KORESPONDENCJI/ W PRZYPADKU GDY JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA/"]
[]
[null,"1. Kraj",null,"2. Województwo",null,null,null,"3. Powiat"]
[null,"4. Gmina",null,"5. Ulica",null,null,null,"6. Nr domu","7. Nr lokalu"]
[null,"8. Miejscowość",null,null,null,"9. Kod pocztowy",null,"10. Poczta"]
[]
["A. 4 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ"]
[null,null,null,"Wstaw \"X\" w odpowiedniej kratce"]
[null,"Oświadczam, iż zawarta umowa cywilnoprawna  nie wchodzi w zakres prowadzonej  przeze"]
[null,"mnie działalności gospodarczej"]
[]
[null,"Oświadczam, iż zawarta umowa cywilnoprawna wchodzi w zakres prowadzonej  przeze mnie"]
[null,"działalności gospodarczej"]
[]
["B. USTALENIE OBOWIĄZKU PODLEGANIA UBEZPIECZENIU SPOŁECZNEMU I ZDROWOTNEMU"]
["B. 1 UCZEŃ LUB STUDENT"]
[null,null,null,"Wstaw \"X\" w odpowiedniej kratce"]
[null,"Jestem uczniem"]
[null,"W załączeniu należy przedłożyć zaświadczenie ze szkoły"]
[null,"Jestem studentem w wieku do 26 lat"]
[null,"W załączeniu należy przedłożyć zaświadczenie z uczelni"]
[]
["B. 2 PRACOWNIK URZĘDU MIASTA KRAKOWA"]
[]
[null,"Jestem pracownikiem Urzędu Miasta Krakowa (zatrudnionym na podstawie umowy o pracę)"]
[]
[null,"proszę podać jakiej komórki organizacyjnej (skrót)"]
[null,"Nie jestem pracownikiem Urzędu Miasta Krakowa"]
[]
[]
["B. 3 INNY WYKONAWCA"]
[null,null,null,"Wstaw \"X\" w odpowiedniej kratce"]
["B.3.1","Jestem zatrudniony/a w innym zakładzie pracy na podstawie umowy o pracę i otrzymuję:"]
[]
[null,"wynagrodzenie brutto powyżej  lub równe  kwocie minimalnego wynagrodzenia "]
[null,"wynagrodzenie brutto poniżej  kwoty minimalnego wynagrodzenia"]
[]
[null,"Nazwa i adres zakładu pracy……………………………………..……….…………....………………………..…………………"]
[null,"………………………………………………………………………………….………………..………………………….………………………"]
[]
[null,"wnoszę o  objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym "]
[null,"nie wnoszę o  objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym "]
[]
["B.3.2","Jestem zatrudniony/a w innym zakładzie pracy na podstawie umowy zlecenie i otrzymuję:"]
[null,"wynagrodzenie brutto powyżej  lub równe  kwocie minimalnego wynagrodzenia"]
[null,"wynagrodzenie brutto poniżej  kwoty minimalnego wynagrodzenia"]
[]
[null,"Nazwa i adres zakładu pracy………………………………………………………………………..………………………………"]
[null,"………………………………………………………………………………………………..……….……………………………………………"]
[null,"Umowa zlecenie zawarta na okres od………………………….do……………………………………"]
[]
[null,"wnoszę o  objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym "]
[null,"nie wnoszę o  objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym "]
[]
["B.3.3","Prowadzę  działalność gospodarczą:"]
[null,"na zasadach ogólnych i z tego tyt. odprowadzam składki na ubezpieczenie społeczne,"]
[null,"zdrowotne (60% -przeciętnego wynagrodzenia)"]
[null,"na zasadach preferencyjnych  i z tego tyt. odprowadzam składki na ubezpieczenie społeczne,"]
[null,"zdrowotne (30%- minimalnego wynagrodzenia)"]
[]
[null,"wnoszę o  objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym "]
[null,"nie wnoszę o  objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym "]
[]
["B.3.4","Pobieram zasiłek macierzyński/ rodzicielski"]
[]
[null,"Przebywam na urlopie wychowawczym"]
[]
[null,"wnoszę o  objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym "]
[null,"nie wnoszę o  objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym "]
[]
["B.3.5","Przebywam na urlopie bezpłatnym"]
[]
[null,"wnoszę o  objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym "]
[null,"nie wnoszę o  objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym "]
[]
["B.3.6","Jestem osobą bezrobotną "]
[null,"wnoszę o  objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym "]
[null,"nie wnoszę o  objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym "]
[]
[]
["B.3.7","Jestem osobą objętą odrębnymi przepisami w zakresie ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego "]
[null,"(wymienić z jakiego tytułu np. sędzia) …………………………………………………………………………………………"]
[null,"wnoszę o  objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym "]
[null,"nie wnoszę o  objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym "]
[]
["B. 4 EMERYT/RENCISTA"]
[null,null,null,"Wstaw \"X\" w odpowiedniej kratce"]
[null,"EMERYT",null,null,null,"RENCISTA"]
[]
["B.4.1","Poza prawem do emerytury lub renty nie posiadam innych tytułów do ubezpieczenia społecznego "]
[null,"i zdrowotnego"]
[null,"wnoszę o  objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym "]
[null,"nie wnoszę o  objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym "]
[]
["B.4.2","Jestem zatrudniony/a w innym zakładzie pracy na podstawie umowy o pracę i otrzymuję:"]
[null,"wynagrodzenie brutto powyżej  lub równe  kwoty minimalnego wynagrodzenia"]
[null,"wynagrodzenie brutto poniżej kwoty minimalnego wynagrodzenia"]
[]
[null,"Nazwa i adres zakładu pracy………………………………………………………………………………….……….……………"]
[null,"…………………………………………………………………………………………………..………………..……………………………….."]
[]
[null,"wnoszę o  objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym "]
[null,"nie wnoszę o  objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym "]
[]
["B.4.3","Jestem zatrudniony/a w innym zakładzie pracy na podstawie umowy zlecenie i otrzymuję:"]
[null," wynagrodzenie brutto powyżej  lub równe  kwoty minimalnego wynagrodzenia"]
[null,"wynagrodzenie brutto poniżej kwoty minimalnego wynagrodzenia"]
[]
[null,"Nazwa i adres zakładu pracy………………………………………………………………………………………….…….………"]
[null,"………………………………………………………………………………………………………………………………………………………"]
[null,"Umowa zlecenie zawarta na okres od………………………….do……………………………………"]
[]
[null,"wnoszę o  objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym "]
[null,"nie wnoszę o  objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym "]
[]
["B.4.5","Prowadzę  działalność gospodarczą:"]
[null,"na zasadach ogólnych i z tego tyt. odprowadzam składki na ubezpieczenie społeczne,"]
[null,"zdrowotne (60% -przeciętnego wynagrodzenia)"]
[null,"na zasadach preferencyjnych  i z tego tyt. odprowadzam składki na ubezpieczenie społeczne,"]
[null,"zdrowotne (30%- minimalnego wynagrodzenia)"]
[]
[null,"wnoszę o  objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym "]
[null,"nie wnoszę o  objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym "]
[]
[null,"W przypadku zmiany danych zawartych w przedkładanym oświadczeniu, zobowiązuję "]
[null,"się o zaistniałym fakcie  poinformować Wydział Finansowy w terminie do 3 dni."]
[]
["C. OŚWIADCZENIE TWÓRCY/WSPÓŁTWÓRCY UTWORU"]
[]
[null,"Jako twórca/współtwórca utworu w rozumieniu ustawy z 4 lutego 1994 r. o prawach autorskich i prawach "]
[null,"pokrewnych,  powstałego w wyniku realizacji niniejszej umowy (lub artysta wykonawca )"]
[null," oświadczam, że posiadam prawa  autorskie lub prawa pokrewne i rozporządzam tymi prawami."]
[null,"W związku z powyższym, w zakresie tej części wynagrodzenia, które stanowi honorarium za "]
[null,"przeniesienie majątkowych praw autorskich (lub udzielenie licencji), w oparciu o art. 22 ust.9, pkt. 3 ust. "]
[null,"z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym osób fizycznych, przy ustaleniu zaliczek na podatek  "]
[null,"dochodowy proszę przyjąć koszty uzyskania przychodu w wysokości:"]
[]
[null,"0%  - w stosunku do tej części uzyskanego przychodu ",{"$nulls":5},"Kwota wynagrodzenia"]
[]
[null,"50% *- w stosunku do tej części uzyskanego przychodu",{"$nulls":5},"Kwota wynagrodzenia"]
[]
[null,"* wypełnia się poniższe dane wyłącznie w przypadku zaznaczenia potrącenie 50 % kosztów uzyskania przychodów"]
[]
[null,"Oświadczam, że przychody, o których mowa w pkt. C osiągam z działalności, o której mowa"]
[null,"w art. 22 ust. 9b pkt……….. ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych, tj."]
[null,"działalności…………………………………………………………………………………………………………………………………"]
[null,"(proszę uzupełnić podstawę prawną , tj. odpowiedni punkt od 1 do 8 art.. 22 ust. 9b, wraz z podaniem konkretnego"]
[null," rodzaju realizacji działalności, wskazanej w tym przepisie)"]
[]
[null,"( Zgodnie z art. 22 ust. 9a ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych w roku podatkowym"]
[null,"łączne 50% koszty uzyskania przychodów z tytułu praw autorskich nie mogą przekroczyć kwoty"]
[null,"stanowiącej górną granicę pierwszego podziału skali podatkowej, której mowa w art. 27 ust. 1 tejże ustawy. "]
[null,"Zgodnie zaś z art.22 ust. 9aa ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych, w przypadku zastosowania"]
[null,"zwolnienia, o którym mowa w art. 21 ust. 1 pkt.148 (tzw. \"ulga dla młodych\"), suma łącznych kosztów"]
[null,"uzyskania przychodów, o których mowa w ust. 9 pkt. 1-3 (50%), oraz przychodów zwolnionych od podatku "]
[null,"na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 148 nie może w roku podatkowym przekroczyć kwoty stanowiącej górną"]
[null,"granicę pierwszego podziału skali podatkowej, o której mowa w art. 27 ust. 1 ustawy o podatku "]
[null,"dochodowym od osób fizycznych)."]
["D. OŚWIADCZENIE WYKONAWCY"]
[]
[null,"Oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym."]
[]
[null,"Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej/skarbowej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy"]
[null,"oraz za podatek niepobrany przez płatnika z winy podatnika (art. 30 par. 5 Ordynacji podatkowej)."]
[]
[null,"W przypadku podania błędnych informacji, a także w razie nieprzekazania informacji o zmianie danych"]
[null,"które maja wpływ na opłacanie składek zobowiązuję się zwrócić płatnikowi opłacone przez niego do ZUS-u "]
[null,"składki na ubezpieczenia społeczne (emerytalne, rentowe) finansowane ze środków ubezpieczonego"]
[null,"oraz odsetki od całego powstałego zadłużenia."]
[]
[null,"Oświadczam, że zgodnie z art. 11 ust. 1-4 ustawy z dnia 13 października 1995 roku o zasadach ewidencji"]
[null,"i identyfikacji podatników i płatników moim identyfikatorem podatkowym jest**"]
[]
[null,"PESEL…………………………………………………lub NIP……………………………………………………………."]
[]
["**","Uwaga: Należy podać tylko jeden identyfikator tj. PESEL albo NIP (NIP podaje się wyłącznie w przypadku, gdy podatnik):"]
[null,"a) prowadzi / lub prowadził w danym roku podatkowym/ działalność gospodarczą bez względu"]
[null,"na formę opodatkowania, w tym działalność zawieszona"]
[null,"b) jest / lub był w danym roku podatkowym/ zarejestrowanym podatnikiem od towarów i usług"]
[null,"c) jest / lub był w danym roku podatkowym/ płatnikiem podatków, płatnikiem składek na ubezpieczenie społeczne jak i zdrowotne."]
[null,"Jednocześnie zobowiązuję się, iż najpóźniej do 31 grudnia danego roku podatkowego zawiadomię mego"]
[null,"obecnego lub byłego pracodawcę lub zleceniodawcę o zmianie mojego identyfikatora podatkowego/"]
[null,"np. z PESEL na NIP w przypadku rozpoczęcia działalności gospodarczej lub jeżeli podatnik zostanie"]
[null,"zarejestrowanym podatnikiem VAT po dacie złożenia niniejszego oświadczenia/."]
[null,"Dane powyższe podałem(łam) zgodnie z prawdą i jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej"]
[null,"za złożenie fałszywego oświadczenia, co potwierdzam własnoręcznym podpisem."]
[]
["E. DATA I PODPIS WYKONAWCY"]
[]
[null,"Miejscowość i data………………………………………….."]
[]
[null,"………………………………………………………                                                  ……………………………………………………"]
[null,"Pieczęć i podpis przyjmującego oświadczenie",{"$nulls":4},"                    podpis składającego oświadczenie"]

{"sheet":"Arkusz2","index":1,"n_rows":4,"n_cols":1,"rows_kept":4,"cut":false,"hidden":false,"merged":[],"flags":["formulas_cached_only"]}
["Oświadczam, że ponoszę odpowiedzialność za skutki błednego oświadczenia lub nie złożenia"]
["oświadczenia w terminie a mającego wpływ na ustalenia obowiązku ubezpieczeń  lub obowiązków"]
["płatnika zaliczek na podatek dochodowy. W przypadku złożenia lub podania nieprawdziwych "]
["informacji zobowiązuję się do pokrycia należności wraz z odsetkami."]