.................................... dnia ................ 20... r.
......................................................................			
	Nazwa jednostki

......................................................................
	Adres 

......................................................................
	Adres 

..........................................................
	Nr Regon

OŚWIADCZENIE

Niniejszym oświadczam, że reprezentowany przeze mnie podmiot w okresie 
od 1.01.2017 r. do 31.12.2017 r. nie korzystał ze środowiska 
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 roku Prawo ochrony środowiska.

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności 
do lat 8.

................................................
(podpis osoby uprawnionej)