.................................... dnia ................ 20... r.
......................................................................			
	Nazwa jednostki

......................................................................
	Adres 

......................................................................
	Adres 

..........................................................
	Nr Regon

OŚWIADCZENIE 

Niniejszym oświadczam, że roczna wysokość naliczonej opłaty za 2017 rok z tytułu każdego z rodzajów korzystania ze środowiska spośród wymienionych w art. 273 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 roku Prawo ochrony środowiska, nie przekracza 100 zł.

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności 
do lat 8.

................................................
(podpis osoby uprawnionej)